V odpolední směně dne 29. ledna 1979 v 15.00 hodin byl na hlavním překopu 3. patra Dolu ČSM ve Stonavě smrtelně zraněn důlní pracovník tím, že byl naražen tlačenou soupravou velkoprostorových důlních vozů na dveře hrázového objektu, které byly v uzavřené poloze. Zraněný utrpěl při kompresi hrudníku s mnohohočetnými zlomeninami úrazový pneumotorax s vykrvácením do hrudníku.
PŘED ÚRAZEM
Při dopravě 30 velkoprostorových vozů naložených těživem na překopu č. 3101 směrem na závod Sever k centrálnímu odtěžení, došlo k rozpojení vlakové soupravy v důsledku utržení nárazníku u šestnáctého vozu od lokomotivy. Rozpojení vlaku zpozoroval další lokomotivář jedoucí po druhé koleji v protisměru s prázdnou soupravou a podal o tom bezdrátovým lokopojítkem zprávu kolejovému dispečerovi. Ten se pokusil zajistit zastavení jízdy rozpojené vlakové soupravy nejdříve získáním spojení lokopojítkem s lokomotivářem soupravy. Když se mu to nezdařilo, spojil se s prostorem u sýpky na hlavním překopu telefonicky. Dovolal se sýpaře, který později byl smrtelně zraněn.
Kolejový dispečer požádal sýpaře, který kdysi pracoval jako pomocník lokomotiváře, aby zastavil jedoucí rozpojenou vlakovou soupravu. Po krátké chvíli sýpař soupravu skutečně zastavil a lokomotivář si vyžádal telefonicky další pokyny.
Kolejový dispečer dal lokomotiváři příkaz, aby se vrátil s rozpojenou soupravou zpátečním chodem s vozy tlačenými před sebou. Současně dal také příkaz sýpaři, aby soupravu doprovázel jako průvodce a zajistil průjezd soupravy přes dveře dvou izolačních objektů, které se nacházely na trase ke ztraceným čtrnácti velkoprostorovým vozům.
Po vzájemné domluvě lokomotiváře se sýpařem o průjezdu hrázových objektů šel sýpař před tlačenými vozy vlakové soupravy.
Souprava pomalu přijížděla k prvnímu hrázovému objektu, když před tím sýpař otevřel pravděpodobně ručně automatické ovládání dveří a lampou signalizoval otevření dveří. Protože prostor byl řádně u dveří osvětlen, viděl lokomotivář otevírání dveří i signál dávaný za otevřenými dveřmi sýpařem. U těchto dveří nesvítilo červené světlo signalizující otevření dveří. Prvním objektem projela tlačená vlaková souprava bez závad, protože ovládací klapky automatického otevírání dveří byly v neporušeném stavu a byly projíždějícími vozy správně nadzvedávány.
Přejíždění tlačené vlakové soupravy pokračovalo pozvolna dál. Protože další prostor překopu byl řádně osvětlen, viděl lokomotivář sýpaře, jak pokračuje v chůzi před vlakovou soupravou směrem k druhému hrázovému objektu. Prostor před dveřmi však již osvětlen nebyl a také červené světlo u dveří signalizující otevření dveří bylo delší dobu mimo provoz, protože bylo v poruše.
Lokomotivář ze svého místa byl odkázán jen na osvětlení hlavovým svítidlem, při vyklonění z lokomotivy nemohl stav otevření dveří zahlédnout. Přesto pokračoval v pomalé jízdě dál, protože podle jeho výpovědi byl přesvědčen, že mu sýpař dává hlavovým svítidlem nad úrovní vozů světelný signál vodorovným pohybem světlo, což mělo znamenat, že dveře hrázového objektu jsou otevřené a vlaková souprava může projet tímto objektem
Poté lokomotivář ucítil, že soupravou na něco narazil. Zastavil chod lokomotivy a vrátil se asi o 4 metry, protože se domníval, že najel na nedokonale otevřené dveře hrázového objektu. Vystoupil z lokomotivy a šel se podívat k objektu, co se stalo. Zde uviděl před dveřmi ležet na kolejích sýpaře a snažil se mu poskytnout pomoc. V této době ještě postižený slabě dýchal a měl hmatný tep. Položil postiženého vedle kolejí a podal zprávu o úrazu do dispečinku.
ŠETŘENÍ ÚRAZU
Šetřením bylo zjištěno, že lokomotiva stála svým čelem ve staničení 737,5 m. Dveře ze severní strany hrázového objektu byly v otevřené poloze, drženy tlakem pneumatického ovládáni, dveře z druhé strany byly v otevřené poloze a zajištěny hákem (zajistil podle výpovědi ihned po nehodě lokomotivář). Pravá polovina hrázového objektu měla oboje dveře uzavřené.
Klopka prvku ovládajícího přívod vzduchu do válce pro automatické otevírání dveří byla v poloze “otevřeno” a byla obrácena směrem na severní stranu na hraně 14. vozu počínaje od lokomotivy. Bylo ověřeno, že kovová výztuha ovládacího prvku klopky z gumového pásu byla porušena. To znamenalo, že klapka byla spolehlivě vychylována hranou vozů při jízdě směrem z jihu na sever, naopak však ve směru ze severu na jih se vychýlil pouze gumový pás, ale ovládací prvek nevpustil vzduch do válce automatického otevírání dveří. Podle výše uvedeného se dá také vysvětlit, že při příchodu lokomotiváře ke zraněnému byly dveře otevřeny a postižený ležel dál od objektu, protože se dveře otevřely až po zatažení soupravy zpět směrem na sever, kdy klapka fungovala.
Šestnáctý vůz měl utržený nárazník. Na čele vozu byly patrné známky škrábanců pravděpodobně způsobených osobním svítidlem postiženého. První i druhý hrázový objekt byly vybaveny červeným signalizačním světlem, které signalizovalo otevření kterýchkoliv dveří prvního nebo druhého hrázového objektu. Červená signalizační svítidla u druhého hrázového objektu byla mimo provoz.
PŘÍČINY NEHODY
Základní příčina vzniku nebezpečné události, tak tragické pro pracovníka, jenž zajisté chtěl zabránit naražení tlačených vozů do uzavřených hrázových dveří, které vadná ovládací páka automatického otevírání neotevřela, spočívala v nesprávném jednání postiženého i lokomotiváře:
• Podle bezpečnostních nesmějí pracovníci vstupovat do ohrožených míst a zdržovat se v nich.
• Je povoleno tlačení vozů lokomotivou, pokud nejsou vozy naložené dlouhými předměty za předpokladu, že v provozním řádu stanoví vedení organizace opatření, jak bude při tom zajištěna bezpečnost pracovníků a provozu.
• Řidič lokomotivy musí, pokud průvodčí jde před vlakem, nebo je-li nucen jít podél jedoucího vlaku, jet opatrně a nejvýše rychlosti chůze.
• Průvodčí musí při dojíždění tlačeného vlaku k větrním dveřím ubírat v bezpečné vzdálenosti před vlakem a zpozoruje-li překážku, musí dát řidiči návěští k zastavení lokomotivy.
• Počáteční příčinou vzniku okolností pro nutnost tlačení vozů bylo utržení nárazníků u jednoho vozu. K nahromadění souběhu okolností vzniku tragédie pak přispěla I závada na ovládací páce automatického otevírání hrázových dveří.
